Нейролептики: механизм действия, классификация антипсихотических препаратов и их побочные эффекты

Что такое нейролептики

Нейролептики (антипсихотики) — это группа лекарственных препаратов, которые используются для лечения психозов, шизофрении, биполярного расстройства, бреда, галлюцинаций и психомоторного возбуждения, а также в качестве дополнительных средств в терапии депрессий, ОКР, деперсонализации-дереализации и других расстройств. Нейролептики блокируют дофаминовые и серотониновые рецепторы в центральной нервной системе, что приводит к снижению психотической симптоматики. Антипсихотики применяются в психиатрической практике для купирования острых состояний и поддерживающей терапии хронических психических расстройств. Нейролептики назначаются только врачом-психиатром после клинического обследования.

Нейролептики не меняют личность человека и не делают его заторможенным «овощем» — это распространенный миф. Нейролептики современных поколений имеют значительно меньше побочных эффектов. Они требуют регулярного приема и контроля со стороны лечащего врача. репараты первого поколения (типичные) и второго поколения (атипичные) отличаются по профилю безопасности и эффективности. Они являются основой медикаментозного лечения психических заболеваний.

Механизм действия нейролептиков

Антипсихотики блокируют дофаминовые рецепторы, преимущественно D2-типа и серотониновые рецепторы 5-HT2A, в головном мозге. Такие препараты угнетают дофаминергическую и/или серотониновую передачу в лимбической системе, что позволяет устранять галлюцинации, бред и психомоторное возбуждение. Кроме того нейролептики еще воздействуют на несколько нейромедиаторных систем: гистаминовую, адренергическую и холинергическую.

Нейролептики первого поколения (типичные) — галоперидол, хлорпромазин, флупентиксол, флуфеназин — обладают высокой аффинностью к D2-рецепторам. Такие препараты часто вызывают экстрапирамидные побочные действия: паркинсонизм (тремор рук, скованность мышц, замедленность движений), острую дистонию (спазм мышц шеи, глаз, языка), акатизию (двигательное беспокойство, неусидчивость) и позднюю дискинезию (непроизвольные движения мышц лица, тела (например шеи, плеч) и конечностей).

Нейролептики второго поколения (атипичные) — рисперидон, палиперидол, оланзапин, кветиапин, клозапин, арипипразол, амисульприд, зипрасидон, луразидон, сертиндол, карипразин, брекспипразол — дополнительно блокируют серотониновые 5-HT2A-рецепторы. Атипичные нейролептики реже вызывают экстрапирамидные расстройства и переносятся пациентами гораздо легче. Однако препараты этой группы могут провоцировать метаболические нарушения: увеличение веса, повышение уровня сахара крови, дислипидемию, сексуальные дисфункции.

Нейролептики влияют на различные дофаминовые пути. Воздействие на мезолимбический путь дает лечебный эффект, на мезокортикальный путь влияет на негативную симптоматику (апатию, снижение воли), на нигростриарный путь вызывает экстрапирамидные побочные действия, на тубероинфундибулярный путь приводит к повышению пролактина, галакторее, нарушениям менструального цикла и снижению либидо.

Классификация нейролептиков

Нейролептики выбираются для каждого пациента индивидуально с учетом возраста, соматического здоровья, тяжести психоза и переносимости побочных действий.

Показания к применению нейролептиков

Нейролептики показаны при следующих заболеваниях и состояниях.

• При шизофрении (все формы: параноидная, гебефреническая, кататоническая) они являются основой лечения.
• При остром психозе любого происхождения (реактивном, интоксикационном, органическом) — быстро купируют возбуждение.
• При маниакальной фазе биполярного расстройства нейролептики назначаются как нормотимики.
• При психотической депрессии — используются в комбинации с антидепрессантами.

Нейролептики применяются при психомоторном возбуждении, агрессии и враждебности. Антипсихотики эффективны при бредовых расстройствах (например, паранойя, бред ревности и другие). Нейролептики назначаются при галлюцинозе (алкогольном или интоксикационном) и псевдогаллюцинозе (слуховые галлюцинации). Нейролептики используются при тиках и синдроме Туретта в низких дозах. Они показаны при резистентной депрессии, как дополнение к антидепрессантам. Их с осторожностью применяют при деменции с психотическими симптомами коротким курсом. Нейролептики назначаются при обсессивно-компульсивном расстройстве.

Антипсихотики также используются в неотложной психиатрии для купирования острого возбуждения. При парентеральном введении они позволяют быстро стабилизировать состояние пациента. В депо-форме (пролонгированные инъекции) применяются для поддерживающей терапии при низком комплаенсе пациента.

Побочные эффекты нейролептиков

Побочные эффекты нейролептиков разнообразны и зависят от класса препарата, дозировки, длительности приема, пола и возраста пациента и сопутствующих заболеваний (печени, почек, сердца).

Экстрапирамидные. Паркинсонизм проявляется тремором рук, скованностью мышц, замедленностью движений, шаркающей походкой и маскообразным лицом. Острая дистония возникает в первые дни приема и проявляется спазмом мышц шеи, глаз, языка. Акатизия представляет собой мучительное двигательное беспокойство, невозможность усидеть на месте, непрерывное хождение и ощущение внутреннего напряжения. Поздняя дискинезия характеризуется непроизвольными движениями языка, губ, челюстей, шеи, конечностей и часто бывает необратимой.

Эндокринные. Гиперпролактинемия приводит к галакторее, гинекомастии у мужчин, нарушениям менструального цикла, снижению либидо. Длительный прием нейролептиков может вызывать увеличение веса, ожирение, гипергликемию и дислипидемию.

Сердечно-сосудистые. Нейролептики могут удлинять интервал QT на ЭКГ, что повышает риск аритмий. Иногда они вызывают ортостатическую гипотензию — снижение артериального давления при вставании, что сопровождается головокружением и обмороками.

Другие. Нейролептики вызывают сонливость, седацию, головную боль, головокружение, слабость. Они могут приводить к сухости во рту, запорам, задержке мочеиспускания. При длительном приеме нейролептиков требуется контроль печеночных ферментов, веса и уровня глюкозы.

Злокачественный нейролептический синдром

Нейролептический синдром (злокачественный) — это крайне редкое, но жизнеугрожающее осложнение терапии нейролептиками. Смертность при этом синдроме достигает 10–30%. Проявления нейролептического синдрома включают гипертермию (температура тела повышается до 39–41°C), генерализованную мышечную ригидность, нарушение сознания (от спутанности до комы), вегетативную лабильность (тахикардию, колебания артериального давления, потливость), повышение уровня креатинфосфокиназы в крови.

При подозрении на нейролептический синдром препараты отменяются немедленно. Лечение проводится в отделении реанимации и включает внутривенное введение бензодиазепинов, инфузионную терапию и искусственную вентиляцию легких при необходимости.

Факторами риска нейролептического синдрома являются молодой возраст, мужской пол, высокие дозы нейролептиков, парентеральное введение, быстрая титрация дозы и истощение организма.

Синдром отмены нейролептиков

Длительный прием нейролептиков приводит к адаптации дофаминовых рецепторов. При резкой отмене нейролептиков возникает синдром отмены. Проявления синдрома отмены могут включать бессонницу, тревогу, возбуждение, раздражительность, тошноту, рвоту, потливость, тахикардию, тремор и рикошетный психоз (возврат психотической симптоматики в более тяжелой форме).

Нейролептики отменяются только постепенно, под контролем врача. Дозу нейролептиков снижают на 25% каждые 3–7 дней. После длительного приема (более 1 года) они отменяются в течение нескольких недель или месяцев. Схема отмены составляется индивидуально для каждого пациента.

Нейролептики и другие вещества: взаимодействие и риски

Нейролептики несовместимы с алкоголем. Алкоголь усиливает седацию и угнетение центральной нервной системы на фоне приема нейролептиков. Они потенцируют действие снотворных, транквилизаторов и опиоидных анальгетиков.

Нейролептики метаболизируются в печени через изоферменты цитохрома P450. При приеме вместе с ингибиторами (флуоксетин, пароксетин), повышается их концентрация в крови. при приеме вместе с индукторами изоферментов (карбамазепин, фенитоин), их концентрация снижается.

Зависимость от нейролептиков не формируется. Они не вызывают эйфории и не требуют повышения дозы для достижения эффекта. Лечение зависимости от алкоголя, наркотиков, игромании требует отдельных программ и не отменяет приема нейролептиков при наличии показаний.

Нейролептики у особых групп пациентов

У пожилых пациентов назначаются с осторожностью в более низких дозах из-за повышенного риска падений, когнитивных нарушений и сердечно-сосудистых осложнений. У пациентов с заболеваниями печени и почек — требуется коррекция дозы и контроль концентрации препарата в крови.

У детей и подростков нейролептики применяются только по строгим показаниям: при тяжелых тиках, синдроме Туретта, агрессии при расстройствах аутистического спектра, психотических состояниях. Ряд атипичных антипсихотиков может применяться при беременности только по строгим показаниям и под контролем врача.

Лечение психических расстройств антипсихотиками

Лечение шизофрении требует длительного приема антипсихотических препаратов. Терапия острого психоза в стационаре начинается с парентерального введения нейролептиков. Лечение маниакальной фазы биполярного расстройства включает атипичные антипсихотики. Преодоление резистентности при шизофрении проводится, в том числе, клозапином. Лечение психотической симптоматики при депрессивных расстройствах требует комбинации антидепрессантов и, предпочтительно, атипичных нейролептиков. Для купирования продуктивной симптоматики (галлюцинаций, бреда, возбуждения) обычно требуется 2–4 недели. Коррекция негативных расстройств (апатия, снижение воли, эмоциональное обеднение) проводится атипичными антипсихотиками. Терапия агрессии и возбуждения у пациентов с деменцией требует осторожности из-за риска инсульта и сердечно-сосудистых осложнений.

Применение нейролептиков в амбулаторных условиях предполагает пероральный прием антипсихотиков. Терапию в стационаре часто начинают с парентеральных форм. Лечение должно сопровождаться регулярным мониторингом побочных эффектов (экстрапирамидных, метаболических, эндокринных, сердечно-сосудистых). Использование нейролептиков не прекращают резко — это может вызвать синдром отмены и «рикошетный» психоз. Лечение должно продолжаться в поддерживающей фазе для профилактики рецидивов. Терапию первого эпизода шизофрении рекомендовано проводить не менее 1–2 лет после достижения ремиссии. Лечение повторных эпизодов часто требуется пожизненно.

Зависимость от нейролептиков: мифы и реальность

Многие пациенты опасаются, что зависимость от нейролептиков неизбежна. Физическая зависимость от нейролептиков не формируется. Применение нейролептиков не сопровождается эйфорией или компульсивным влечением. Однако при резкой отмене возникает синдром отмены, который пациенты путают с зависимостью от нейролептиков. Настоящая зависимость от нейролептиков в медицинском смысле этого слова не существует.

Психическая зависимость от нейролептиков иногда возникает у пациентов, которые боятся возврата психоза после отмены. Лекарственная зависимость от нейролептиков не входит в международные классификации (МКБ-10, МКБ-11, DSM-5). Зависимость от бензодиазепинов и зависимость от нейролептиков — это разные вещи: первая формируется, вторая нет. Зависимость от алкоголя, опиоидов, амфетаминов не имеет ничего общего с приемом антипсихотиков.

Зависимость от нейролептиков — это миф, который мешает пациентам получать необходимую терапию. Зависимость от антипсихотиков не развивается даже через годы регулярного приема.

Эффекты антипсихотических препаратов

Эффекты антипсихотиков делятся на терапевтические и побочные.

Терапевтические эффекты: антипсихотический (устранение продуктивной симптоматики), седативный (успокоение, уменьшение возбуждения), активирующий (у арипипразола, карипразина), антиманиакальный эффект, противотревожный, противосудорожный (повышение порога судорожной готовности у некоторых нейролептиков). Эффекты атипичных антипсихотиков на негативную симптоматику (апатию, снижение воли, эмоциональное уплощение) более выражены, чем у типичных.

Побочные эффекты: экстрапирамидные (паркинсонизм, акатизия, острая дистония, поздняя дискинезия), эндокринные (гиперпролактинемия, галакторея, гинекомастия), метаболические (увеличение веса, гипергликемия, дислипидемия,), седативные (сонливость, заторможенность), антихолинергические (сухость во рту, запор, задержка мочеиспускания), сердечно-сосудистые (удлинение интервала QT, ортостатическая гипотензия). Побочные эффекты нейролептиков зависят от дозы, длительности приема и индивидуальных особенностей пациента. При применении клозапина крайне редко (0,47%) возникает агранулоцитоз — требуется контроль лейкоцитов.

Резюме

Нейролептики — это эффективные антипсихотические препараты для лечения шизофрении, острых психозов, биполярного расстройства, психомоторного возбуждения, бреда, галлюцинаций и многих других психических расстройств. Они блокируют дофаминовые и серотониновые рецепторы, восстанавливая нейромедиаторный баланс в головном мозге. Атипичные нейролептики нового поколения имеют лучший профиль переносимости и меньший риск экстрапирамидных побочных эффектов. Типичные антипсихотики первого поколения эффективны, но чаще вызывают паркинсонизм, дистонию, акатизию и позднюю дискинезию.

Нейролептики требуют индивидуального подбора дозировки, регулярного клинического и лабораторного контроля, отменяются только плавно и только под наблюдением врача-психиатра. При правильном применении они возвращают пациенту способность мыслить, работать, общаться и жить полноценной жизнью.

В клинике доктора Бондаря работают психиатры, которые подбирают нейролептики индивидуально с учетом возраста пациента, его соматического здоровья, тяжести психоза и риска побочных эффектов.

Запись на консультацию по телефону или через форму на сайте. Информация носит информационный характер, не является публичной офертой и не заменяет очной консультации врача. При остром психозе, галлюцинациях, бреде или психомоторном возбуждении немедленно вызывайте скорую помощь по номеру 103 или 112.